Programmalijn: Integrale zorg thuis/ MDO

Beter samenwerken met alle zorg- en welzijnsdomeinen in de wijk, en de zorg voor ouderen afstemmen op hun behoeften en niet op het aanbod. Met deze doelstellingen besloten de huisartsen uit de regio Rotterdam-Rijnmond vanuit de Regionale Coalitie Huisartsen (RHC) een actief netwerk op te zetten van huisartsen, welzijnsorganisaties, GGZ en wijkteams en samen een multidisciplinair (MDO-)overleg in te richten. Daarin wordt in een vroeg stadium voor ouderen de juiste zorg gezocht, waardoor zij een betere  kwaliteit van leven ervaren. Het is een mooi voorbeeld van het slimmer organiseren van de samenwerking rondom cliëntgerichte zorg, zoals bedoeld binnen de SVKO-programmalijn Integrale Zorg thuis.

Annemiek Beukman is directeur bestuurder bij Gezond op Zuid, en vertegenwoordigt de huisartsen in de bestuurscoalitie SVKO010. Ook door haar samenwerking met het voormalige zorgconcept Havenue weet zij alles over multidisciplinaire samenwerking met het doel om ouderen prettiger oud te laten worden. Zij legt uit hoe die samenwerking eruit ziet in Rotterdam. “Het proces start bij de praktijkondersteuner van de huisartsen. Deze scant eens per half jaar alle dossiers van de 70-plussers en hen belt na om te vragen hoe het gaat. Als iemand niet goed in zijn vel zit, nodigt de praktijkondersteuner de oudere uit op de praktijk of gaat thuis op bezoek om een kopje koffie te drinken. Het doel van het gesprek met de praktijkondersteuner is om precies de vraag of behoefte van de oudere te achterhalen. Dat kan om een medische kwestie gaan, maar ook als iemand eenzaam is of zelf geen boodschappen kan doen, komen we in actie.”

Complexe problemen

Het succes van de aanpak staat en valt met de toegang tot een breed netwerk met domeinoverstijgende contacten, vertelt Annemiek. “Zeker als het gaat om ouderen met complexe problemen, zoals psychogeriatrische ziektebeelden, alcoholverslaving of schulden. Die dossiers bespreken we in het MDO, waarin we gezamenlijk bepalen welke oplossing het best past bij de vraag van de patiënt en welke zorg- of welzijnspartner de lead neemt. Die partij koppelt de vervolgacties dan weer terug aan de huisarts, zodat alle informatie compleet is in het patiëntdossier.”

Het proces

De Regionale Huisartsen Coalitie is al een eind op weg met de inrichting van het MDO in deze regio. In juli 2020 startten 60 praktijken met het inventariseren van wat er al gedaan wordt op het gebied van overleg met andere disciplines. Zij delen maandelijks informatie met elkaar. Annemiek: “Het is niet nieuw wat we doen en er zijn al praktijken die op kleine schaal overleggen met bijvoorbeeld wijkteams of welzijn. Het doel van de inventarisatie is dat we leren van best practices. In fase 2 kijken we wat een huisarts die wil starten met MDO nodig heeft om dat goed te doen, bijvoorbeeld op het gebied van ict of scholing. Een groep van 25 huisartsen is bezig om dat met elkaar te ontwikkelen. Fase 3, de implementatie is gestart op 1 april. Daar nemen we 2 jaar de tijd voor. We streven ernaar dat aan het eind van die periode 200 praktijken zorg bieden vanuit de structuur van het MDO  en in een multidisciplinaire samenwerking. We richten ons daarbij als eerste op de ouderen, maar in de toekomst kunnen we het ook toepassen voor andere doelgroepen.”

Integrale zorg thuis

Met het MDO volgt de Regionale Huisartsen Coalitie de methodiek van Beter Oud, waarmee beoogd wordt om ouderen te ondersteunen op hun pad om hun leven zo zelfstandig en waardevol mogelijk te leiden, ook als zij afhankelijk worden van zorg of ondersteuning. Annemiek: “Door de actieve inventarisatie van de praktijkondersteuning zijn we in staat om in een vroeg stadium de hulpvraag van de oudere te identificeren. Als we die gezamenlijk en vanuit ons regionale netwerk kunnen invullen, bieden we de juiste zorg op de juiste plek, voorkomen we ernstigere klachten en dragen zo bij aan kwalitatief beter en fijner thuis wonen.”